2017年微信回顾

发布时间:2018-01-01       作者:冯仁丰       来源:临床实验室        浏览:6607       收藏: 0

日子过得很快,转眼2018年的第一个月即将过去。2017年12月31日我从湖南湘潭回到上海家中,一直深深地被湖南老乡对毛主席的热爱所感动!2017年12月25日开始,进入韶山的车子被禁止入内,实在太多了,人们只能徒步走进韶山冲。当晚人们聚集在韶山广场,打出红旗、排成队伍、围上红围巾、戴上毛主席像章,等待12月26日的到来。随着深夜12点钟声敲响,韶山广场上一片欢呼!祝寿队伍抬着花篮、排队上前,整齐地向毛主席三鞠躬,然后围着毛主席的招手雕像顺时针走一圈。从这个时刻起,韶山宾馆餐厅提供免费长寿面给祝寿的人群,吃毕各地前来拜寿的人开始散去回家。26日整日,来看望毛主席的人更多,所有来拜寿的人均可免费吃寿面!看到这样的情景,我真的被湖南老乡对毛主席的爱真心感动!


一年里,我在微信中写了多篇文章,现总结几点供大家参考。


1、临床实验室不合适开展质谱分析的临床检查项目

在湘潭的学术交流中,从长沙来的几位主任都讲了使用质谱分析手段开展检测的介绍。广东省人民医院的主任讲得非常精彩。在他们的实验室里,使用梅里埃的产品,对临床疑似微生物感染的患者,对进行细菌培养后出现的菌落,采用质谱分析手段,与梅里埃提供的菌种标准图谱比较,很快确定患者被感染的微生物菌种,采用针对性抗生素,疾病得到了很好的治疗,介绍的三个病例内容非常好。另外一位湖南省的学会主任,介绍中华检验学会编写的使用质谱分析的导则内容,并且呼吁大家要尽快地使用质谱技术,不要落后。


我听了这些介绍,有些感慨。确实,我国的临床检验界正在不断地使用质谱技术,做了很多工作,体现了检验界的水平。可是,从介绍的我国质谱导则中,我特别对这个检测技术具有的不精密度水平深感担忧。因为导则要求CV不得超过20%,言下之意,质谱技术的天间CV应该很大。而这样的CV,由于样品不多,究竟怎样去度量天间质谱的CV估计有不少问题。由于,目前仅限质谱分析的手段,在使用质谱仪检测前,样品的所有前处理程序,都是手工操作。我对国内各个实验室在手动操作的能力不敢评论。我好像又回到了上世纪70年代之前,当时的临床实验室几乎所有检测项目,全部依赖手动操作。只是到了最后进行比色测定,才在比色计上实施。当时的检测CV简直无法拿出来告诉大家。而今天的质谱分析前的操作,还是微量、甚至是超微量的。我们的一般检验人员已经习惯于全自动的处理,要用自己的手工操作技能去完成检验,问题不是一点点。何况,处理标本的所有试剂全部是自己配制的,大公司配制的每批试剂间还有批间差异,手工配制问题更严重!还有,不同操作人员间的差异还是极大的问题。还有,很多被检测的分析物,也许还没有标准化的质谱图谱,此时,必须由实验室自行寻找纯的分析物进行配制。制备纯物质的标准液对一般实验室又是一个极大的挑战;等等问题。因此我个人认为,对于一般临床实验室,如果临床没有这样的需求,要求实验室开展一些极其少见的检测分析物,而这些分析物只能使用诸如质谱仪分析的,我建议,没有具备相当条件的临床实验室,不必去涉及质谱分析之类的检测项目。只有像微生物菌种鉴定的项目,已经有专门的公司提供所有试剂和质谱图谱的,有能力购买质谱仪的实验室,如果想开展微生物检测项目,也许是可以考虑的。但是,一个省级医院全天需要以质谱鉴定的标本还只是50例,而一个进行质谱分析的专用板可以进行100多个标本的检测,说明计算成本中还有很多是浪费的,因此一般实验室难以承担。还有,我很想知道,广东省医院每天有近50例患者进行菌种的质谱分析,其中有多少被临床确认,结果是正确的;有多少还是疑似;还有多少与临床表现不符。因为这些临床情况非常重要。

总之,我个人认为,目前在我国的临床实验室需要使用质谱分析的,还只是那些需要建立参考物质、接受国家重大课题进行研究的有条件的实验室,才是合适的。因为在这些实验室,他们需要对某些样品进行许多次的重复检测,以均值表示结果,那么CV差一些影响不大。但是,在临床实验室,检测每个标本的每个项目,都只做一次出报告的情况下,必须首先关注不精密度!


我坚持认为,做任何事还是要实事求是,踏踏实实地做好每个患者样品需要的每个检测项目的检测。更不要说,至今在我国的很多省市,在那里连正常的每天质量控制都没有的前提下,哪里还有什么质谱分析的可靠性!


2、何谓大数据?

2017年末,《临床实验室》向我约稿,主要介绍血脂检测的进展和未来。我的手头正好有两篇美国临床脂类杂志的精彩文章,该杂志主编组织美国国内很有影响的血脂专长的临床医师专家,进行这个题目的讨论。在阅读这些讨论记录的第二篇文章后,我顿感迷失了方向。他们在说什么呀?前面的讨论还说一些检测上的进展,也强调了心血管疾病受血脂影响的主要问题,应该是低密度脂蛋白颗粒或载脂蛋白B。但是,对未来的临床使用中,涉及的问题显得非常复杂。难道说,今天的临床和实验室,都只要LDL颗粒或ApoB就可以了?


我突然想起来,2013年,AACC发表了社论和极其重要的文章(59:5;752-770(2013)),题目是:25 个临床研究中载脂蛋白B和核磁共振导出的LDL颗粒数与后果的关系:AACC脂蛋白和血管疾病部最佳实践工作组的评估。该文章为评估apo B和LDL-P的可比性,评审了25个临床研究,包含85个由这二者确定的后果。在其中21个(84%)研究中,在85个比较的50个中(58.8%),apo B和LDL-P二者在统计上与临床后果有显著的联系,还有17个比较(20.0%)与后果均无显著联系。有18个比较(21.1%)在apo B和LDL-P间后果相反。结论是:几乎所有研究中,apo B和LDL-P二者与临床后果的关系有可比性。在它们评估CVD风险上的能力上接近等同,二者已经一致地显示了较LDL-C是更强烈的风险因子。最后,他们报告接受apo B和/或LDL-P为致动脉粥样硬化颗粒数对CVD风险过筛和治疗导则的指示。


得出这样结论的整个过程,其实就是那么多的临床试验数据汇总得到的结论,是一个“大”数据的表现。由这样文章的指引,我仔细想来,这些大专家讲的非常有道理。因为,他们讨论的内容指导我们应该如何去思考针对心血管疾病患者,在检测血脂后对患者血脂状态的分析时,我究竟怎样去理解和分析?我们现在在血脂检测上,有了一些检测分析手段和方法,知道患者血液里这些分析物的数据。但是,我们无法仅凭这些项目的数据,可以对患者做出非常可靠的诊断。因为,每个患者的血脂情况不是仅仅靠这些数据,可以客观地描述出来的。我们的手段极其有限!每个患者的血液内的这些脂类数据没有完整地描述出患者的真实状态。尤其是,现在我们知道产生心血管疾病的是LDL颗粒或ApoB的估计。但是,我们却没有任何药物是专门针对LDL颗粒的。现有的临床药物在研究时,例如他汀类,就直接以LDL-C为靶向!临床证据证实,它们对降低血脂有效!连最新上市的PCKS9抑制剂,比他汀更好,但是也还是以LDL-C为靶向的!就从这药物出发,LDL-C的下降,应该可以从ApoB反映出来。可是,没有什么临床试验的数据!而且还出现了,从他汀开始,但还不是很严重的,现在试验PCKS9抑制剂药物的临床试验数据,出现了不少患者的LDL-C数据,低到从来没有出现过的低值!已经让临床和实验室怀疑,这是真的数据还是有问题?又跳出了LDL-C直接法检出LDL-C的可靠性问题。可惜没有任何与之配合的同时检测的ApoB数据!


目前,临床实验室还必须不可不做以往一直在开展的检测项目,因为临床需要!这是真的。还有,不同的患者的病情不同,还涉及许多在血脂代谢中的遗传和突变问题等。我们只有不断扩大我们在患者中检测得到的许多数据,进行大规模的归纳和分析,才可能会逐渐理清很多至今我们现在还不理解的血脂与心血管疾病的关系。临床和实验室需要大量有证据为基础的患者临床数据,将这些数据首先从定性上给予分类,然后在这些分类的数据中,以定量数据进行更详细的分析研究。如果从中能够看出一些什么有说服力的总结的话,那么也许临床可以对涉及的某个内容给予如实的描述和总结。到这个时候,临床对血脂与心血管疾病的关系又向前跨了一步。也许可以让临床和药物研究的人们,去想出办法为人类服务。这样的广泛收集数据、进行综合分析,又回到临床通过临床试验再次给予确认。如此的研究,这就是大数据的事!但是,归纳进行大数据分析所涉及临床实验室的检测分析数据,毫无例外都必须绝对可靠!没有这样的基础一点用都没有。


最近,有许多关于我们人的来源的消息。也有图片证明当时美国阿波罗到月球后,发现了巨大飞船在那里!有的说,当时外星人已经警告人们不许登陆月球!杨利伟第一次到宇宙的时候为什么要带手枪?许许多多的信息,我们需要大量信息的整理和归纳,方才可以对我们的地球和宇宙有更多的逐渐的了解!这也就是那些顶级的专家在讨论血脂检测未来变得那样“不明确和含糊”的原因!不要说血脂,对任何涉及人类疾病的检测分析物,都有许多需要去探索和了解,我们需要大量的临床试验数据去逐渐弄清楚人类的许多疾病原因。


所以,临床实验室只是在临床医学事业中很小的一个分支。为了更好地为人类健康服务,我们需要大数据的分析。


3、临床实验室必须更加紧密地依赖临床,更好地为临床服务。

临床现在经常在夸奖临床实验室,说临床越来越离不开临床实验室了。可是,我们临床实验室应该认真总结,我们与临床的交流和联系究竟做得好不好?一些实验室经常抱怨,临床不重视我们临床实验室的工作。可是你想过没有,我们主动地与临床交流和征求意见做得怎样呢?大量实践证明,凡是临床实验室与临床保持并持续地进行广泛交流的,这个临床实验室的工作会做得越来越好!今天,临床实验室只是收取患者样品,做临床申请的项目、出示报告的,没有任何临床信息反馈到实验室的,这个实验室一定没有做好工作。对于任何要开展的新项目,我们必须主动与临床联系和交流,从检测结果与患者的临床表现、治疗效果与临床实验室的结果的关系上,去不断总结经验,与临床进一步交换认识和看法。


所以,临床实验室不仅仅是做实验的一个场地,它应该逐渐成为真正的临床的一个不可分割的合作者。只有这样,我们的临床实验室才会不断发展。这点,临床实验室务必要有实际行动!


以上的几点认识和看法,供检验同道参考!


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