传说中的“门诊CS组合

发布时间:2018-12-13       作者:DDM       来源:临床实验室        浏览:2638       收藏: 0

随着人们健康意识的增强,临床对于感染指标的应用也越来越重视。从最初的单一指标血常规,发展到“血常规+CRP”,进而是“新三大常规”:血常规 + CRP + SAA[1]。另外还有“感染三剑客”:CRP + SAA + PCT[2],甚至“门诊CS[3] + 住院IP”!


这么多五花八门的概念,真是有点令人应接不暇,您是不是也听得有些糊涂了?这到底纯属商家的炒作方式,还是真正有意义的临床需求?这些指标统统需要开展吗?还是互相可以代替?什么情况下开展哪些项目最合适呢?如果您对这些问题也感兴趣,那就让我们一起来探个究竟吧。


限于篇幅,本期重点讨论传说中的“门诊CS组合”。


关于血常规,相信大多数人并不陌生,因为大家到医院或诊所看病时,几乎每次都会首先做这项检查,因此才称之为“常规”。可以说,血常规是最重要的感染指标。其中白细胞的检测更是判断细菌感染或病毒感染的直接依据:中性粒细胞升高则倾向于判断细菌性感染,建议使用抗生素;而淋巴细胞比例升高则倾向于考虑病毒性感染,反对使用抗生素!然而,血常规的检查结果有时并不可靠。甚至,还会给临床医生带来困扰。


首先,在早期感染时,白细胞往往不能迅速升高,甚至在48小时后才有显著的判断意义。有时明明患者有早期感染的非特异性表现,如头晕乏力等症状,血常规检查却偏偏是正常的!这时到底该不该用药呢?医生也很苦恼。


其次,引起白细胞升高的非感染因素也较多,比如生理性的因素、药物反应以及白血病等,都会引起白细胞的升高。


还有,在监测治疗效果时,白细胞的下降也往往滞后于疗效,导致医生在判断药物的有效性时,会出现延迟甚至误判。


为了解决单一血常规存在不可靠的隐患,所以就有了CRP的闪亮登场。


CRP是由肝脏合成分泌的急性时相蛋白,它能在感染早期5-8小时即显著升高,大大提高了判断早期感染的敏感性。


在感染的恢复期,CRP也比白细胞更早的下降,对于判断疗效和及时停药提供了更可靠的依据。


另外,CRP对于判断细菌感染.或病毒感染也有一定的鉴别能力。对于细菌性的感染,CRP均表现为显著升高,一般CRP>50mg/L;而对于病毒性的感染,CRP的升高则明显不如细菌感染时那么明显,甚至有时表现为阴性结果。因此,在感染8小时后,如CRP<10mg/L(阴性),即可排除细菌性感染,有效避免了抗生素的滥用。


因此,CRP成为了血常规的得力助手,并广泛应用于临床实践中。然而,“血常规 + CRP”也仍不完美!


事实上,对于不同类型病毒的感染,CRP的升高表现出较大差异性:一般早期可表现为阴性(CRP<10);多数表现为轻度升高(10<CRP<50);极少数表现为明显升高(CRP>50),如甲型流感等。


因此,仅仅是血常规+CRP检查,还是会给临床带来许多不便。如:

血常规阴性,CRP<10,无感染还是早期病毒感染?

血常规阴性,10<CRP<50,早期细菌感染还是病毒感染?

血常规阴性,CRP>50,早期细菌感染还是少数病毒感染?


那么,有什么办法可以弥补“血常规 + CRP”的不完美呢?专家们通过大量临床实践和研究发现,长期被忽视的另一个急性时相蛋白SAA对于解决“血常规 + CRP”的不完美具有重大的意义!


SAA与CRP同样属于急性时相蛋白,且SAA的敏感性远高于CRP,由于它在细菌感染及病毒感染时均表现出显著升高,因此,单一检查SAA没有鉴别细菌或病毒感染的能力[5]。


但是,新的研究表明,SAA结合CRP的检测,可以通过SAA/CRP这个比值来鉴别细菌或病毒感染[4]。细菌感染时,CRP与SAA均显著升高,虽然SAA比CRP升幅更大,但差异性并不大,此时SAA/CRP比值(可简称SCR)往往大于2而小于5;病毒性感染时,即使CRP表现出不一致性,但相对于SAA的升幅,则显然是轻度升高而已,此时往往SCR>7.5。


除了SCR能够大大提高早期细菌或病毒感染的鉴别能力之外,SAA的阴性不但能排除细菌感染,同时也能排除病毒感染;SAA的半衰期只有50分钟,而CRP的半衰期却需要19小时,因此SAA能比CRP更好的监测疗效。在排除有无移植排斥反应或恶性肿瘤方面,也远比CRP灵敏得多。


因此,SAA与CRP的联合检测迅速成为热门话题,即传说中的“门诊CS组合”。可以说,CS组合与血常规一起构成的“新三大常规”,几乎完美地解决了门诊感染疾病的诊断。


为什么CS组合的完美性局限于门诊呢?


由于SAA与CRP均不是特异的感染指标,有很多非感染因素可导致二者的异常升高,如:组织损伤、炎症、肿瘤、排斥反应等。对于住院患者来说,往往有各种严重疾病的存在,此时SAA、CRP均可能因此而升高,并不足以判断为感染所致。此时,需要特异性更强的感染指标来确诊,PCT作为细菌或真菌感染的特异性指标,在脓毒血症时的显著升高,可以作为使用抗生素的可靠依据。同时,由于轻度或局部感染时PCT并不升高,容易漏诊感染性疾病,于是结合IL6这个灵敏的指标,则能更好的解决住院患者的感染性疾病。因此,对于住院的感染性疾病,“IP组合”更优于“CS组合”。


另外,CS联合检测现阶段还存在一个有待解决的问题,那就是SAA/CRP的比值鉴别细菌和病毒参考值的是多少?


由于CS联检尚处于早期实践阶段,所得到的实验数据还比较有限,因此,临床上还没有统一的SAA/CRP(可简称为SCR)参考值。这确实给新开展CS联检的医疗单位带来极大的困扰。


汇松科技一直致力于CRP、SAA、mALB、HbA1C等特定蛋白的精准检测,尤其关注SCR参考值的研究。通过与广大专家长期合作研究,谨慎并率先提出了SCR的初步参考值:在SAA>20mg/L且SCR>7.5时,倾向于病毒性感染的诊断。诚然,这个结论还不成熟,还需要全社会更多的专家学者投入更全面更细致的研究,为制定统一准确的SCR参考值共同努力,服务于社会和广大患者。


参考文献

1. 杨德平. SAA、CRP、WBC指标联合检测对儿童早期病毒感染性

疾病的诊断价值[J].国际检验医学杂志,2016,37(4).

2. 朱星辰,段勇等. PCT、hs-CRP、SAA对细菌与病毒感染的鉴

别作用[J].国际检验医学杂志,2014,35(22).

3. 费风英,衣萍等. 血清淀粉样蛋白A与C反应蛋白联合检测的

临床应用价值[J].检验医学,2014,29(10).

4. 廖嘉仪,张涛. 血清淀粉样蛋白A联合C反应蛋白对儿童甲型

流感早期诊断价值的评价[J].实用医学杂志,2017,33(14).

5. 陈长强. 血清淀粉样蛋白A在疾病应用中的研究进展[J]. 检验

医学,2012,27(9).


 深圳市汇松科技发展有限公司 供稿

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