中国临床实验室质量控制 终于有进步了

发布时间:2019-04-01       作者:冯仁丰       来源:临床实验室        浏览:2415       收藏: 11

从公司那里看到了去年修改完成的关于临床实验室开展质量控制的标准文件:中华人民共和国卫生行业标准:(WS/T 641-2018)临床检验定量测定室内质量控制。与2006年发布的那个国家标准GB/T 20468-2006文件:临床实验室定量测定室内质量控制指南相比,真正有了绝然不同的明确指南作用。因为,这个新文件中明白无误地写了第5.6章,“失控情况处理及原因分析”。说了“查明导致失控的原因,然后再随机挑选出一定比例的患者样品进行重新测定,最后根据预先设定标准判断先前测定结果是否可接受,对失控做出恰当的判断,对判断为真失控的情况,应该在重做质控结果在控以后,对相应的所有失控患者标本进行重新测定。”这样的规定,作为国内临床实验室质量控制规范文件中,尚属第一次!我感谢王治国等质量控制专家写出了开展实验室质量控制的真实意义。


尽管2006年,在卫生部临床检验中心的领导下,起草了国家标准GB/T 20468-2006文件。但是在这个还是国家标准的文件中,只字不提实验室在质量控制中出现了失控,究竟该做什么?第7.7节失控情况中写了,第7.7.1条:对失控的最佳处理是确认问题的原因,发现问题并提出妥善解决办法,消除失控的原因,并防止以后再次发生。第7.7.2条:实验室应建立制度,在出现失控时,有相应措施验证患者检测结果。


非常清楚,2006年的标准文件回避了质量控制的真实意义。所以,从那时起,全国临床实验室开展质量控制,起步很晚,也很不在力。因为,实验室出现失控的情况很平常,可是失控究竟怎么处理?都没有明确。其实,就让临床实验室的质量控制流于形式。因为失控也只是查查情况,不考虑处于失控情况下的患者标本结果必须重做的做法。原2006文件中讲:“失控的最佳处理是确认问题的原因,发现问题并提出妥善解决办法,消除失控的原因,并防止以后再次发生。”文件对处于失控情况下的被检测的患者标本的结果是不可靠情况下,我们应该对这些患者结果给予怎样的处理?根本没有回答。试问,进行质量控制的真正目的何在?那些处于失控状态下被检测的结果的患者,延误了他们疾病诊断和正确治疗,这才是最要紧的吧!而最佳处理仅仅是:确认问题的原因,发现问题和妥善解决办法,消除失控原因,防止再次发生。实验室还有什么意义去做质量控制?是患者的生命紧要还是实验室的QC走过场的面子要紧?


因为这样,我真诚地感谢王治国主任,在这次修改标准时,带领全体起草者做出了这样重大修改的决定,非常了不起!


我们可以回顾全世界的临床实验室规范文件,这些文件上是怎么对待临床实验室的质量控制的。


一、回顾全世界的临床实验室规范文件

1、在ISO 15189(2012)医学实验室质量和能力认可准则中,5.6.2.3 质量控制数据


实验室应制定程序,防止质量控制失控情况下发出检验报告。


当不满足质量控制规则并提示检验结果可能含有产生影响临床的错误时,应拒绝接受结果,并在纠正错误情况并验证性能合格后重新检验患者样品。实验室还应评价最后一次成功质量控制活动之后患者样品的检验结果。


2、CLSI C24-A4定量检测程序的统计质量控制:原则和定义

这个标准是美国的临床与实验室标准研究院(CLSI)于2016年通过的。


第6章:从失控情况下恢复过来

本章包括:

• 对失控事件和情况的响应;

• 证实和纠正任何错误的患者结果。


6.1 对失控的质量控制事件的响应

在一个QC规则评价中,建议检测过程失控,可以用新的QC物质重复检测对失控给予验证,为了排除因变质的QC物质所致的任何问题(如,蒸发、不合适的储存条件、或取样了错误浓度的QC物质。若新QC物质再次失控,它应属于真实的失败,反映了分析检测问题。若新QC物质没有出现失控,实验室应审核近期QC值,确定需要考虑是否因一个趋势成为失控情况。例如,如果一个重复的新QC结果,与过去多个QC检测(或多次试图重复检测新控制品)非常接近一个失控决定值,看来出现了失控情况,很少像检测程序的稳定情况。只是在要排除QC物质本身明显的问题时,重复检测QC物质。继续重复QC检测,以图得到在控结果是不可取的做法。


6.2 对失控情况的响应

当检出失控情况时,首先对错误情况应即刻停止患者检测/或停止报告患者结果。在自动的连续检测情况下,使用中间设备或实验室信息系统功能,或使分析仪/检测程序离线和停止运行,以实现停止检测。使用自动验证报告患者结果的实验室,应在发生失控的QC事件时,尽快停止自动验证。


需要介入去纠正失控情况。对于失控情况的通常纠正措施包括:校准、置换试剂、或置换电极。通常很少发生需要较深入研究确定根源的情况。应对详细的环绕研究和排除故障形成文件。在证实和纠正根源后,应检测QC,验证稳定操作已经重新开始。


6.3 确定和纠正报告的错误患者结果

实验室报告的每个被测量,在医学上有显著大小的改变的,需要确定一个纠正报告。


当有多个检测平台可用和在控的,平行重复检测患者标本,排除故障。一般的方式是以在控的检测程序重复检测患者标本,将结果与原先报告的结果比较。应纠正超出了预先确定的改变显著大小的结果间的差异,可以发布纠正的患者报告。应从检出误差情况拒绝的QC规则的时间点开始重复检测,到检出前出现误差情况的前一次QC的时间长度。在误差情况最终被检出前,在多个QC事件间还持续会有相对较小的误差情况。在误差情况发生后的第一个QC事件处,较多看来可检出很大的误差情况。


在误差发生时,经常不总是有可能去确认时间上的准确点,但各种做法用来确定哪些患者标本需要重新检测。一个方式是,实验室对最后一次在控事件起,被检测过的所有患者标本重新检测。这个方式对批量检测、两个QC界定区间(Bracketed QC)、或连续检测情况很好,它们安排QC检测区间,相对短或在QC事件间被检测的患者标本数不大。


第二个方式是,重新检测患者标本,直至误差情况开始的大致时间点。这个方式重新检测成批的患者标本或重新检测在确定区间的患者标本。例如,实验室可重新检测以10个标本为一批的患者标本,一直返回到最后一次在控的事件的时间。如果有任何10个患者结果需要纠正,实验室继续重新检测另一批的10个标本。这样的重新检测过程继续每批为10个标本,直至某个完整批被考虑不需要纠正结果。这个点在时间上近似于发生的误差。在确定区间重新检测选择的患者标本,从最后可接受的QC事件起,也可以被用于近似于误差情况开始。一旦确认了发生误差的时间点,很重要的是,在失控情况区间检测的所有患者标本,必须重新检测,以评估是否误差大到影响了患者的护理。


重复检测应包括具有被测量浓度接近发生的失控误差情况。例如,如果实验室使用了一批检测方式重复检测,第一批的重做患者标本没有含有结果接近被检出失控的浓度,则重复检测应继续针对结果接近失控QC物质的浓度的目标患者标本。同样,当重新检测被选择的患者标本在确定的区间,浓度应包括接近发生失控结果的浓度,为了对正确地确定开始失控情况的时间有信心。


如果患者标本为重复检测不可用,或被测量是易变的不可重新检测,实验室应发布纠正的患者报告指示,结果不是有效的。这个信息应在患者医学记录上可用。


二、回顾世界临床实验室QC走过的路

1、Westgard多规则的遗憾

Westgard多规则确实推动了全世界临床实验室的QC。但是,Westgard多规则并没有解决以质量目标作为质量控制的手段。也即,还是以实验室具有的现有操作误差水平(State of the Art)为控制目标。它满足了实验室认为的质量,即目前分析物的检测质量水平是可以的。期望保持并不要出现比这样的质量更差的水平。 还有,长期以来,Westgard一直没有关注:究竟每批患者样品检测数为多少,可以确保检测质量。也即,进行QC检测可确保真正在控的患者标本数为多少?近几年来,Westgard推出的以临床需求的质量为QC的目标,开展了6Σ控制方法。但还是回避了每批检测患者标本数是否需要控制的大问题。 


2、Dr Parvin关注实验室的质量控制:应该将QC做法的设计确保患者检测结果的可靠性,不是仪器的运行是否正常。

1)他强调了今天自动化分析仪上开展的质量控制,只是“控制”了仪器是否正常,不是关注在仪器上被检测的病人标本的检测结果的质量。 


在自动分析仪上对样品的检测,因仪器的设计为分列式,所有每个被检测的样品都是被仪器独立地检测完成的。因此,控制结果在控,说明该控制品仅在被检测的时间点是符合要求的;但是它无法证实,以后紧接着的患者标本是否如控制品那样被完整地检测。也许就在该控制品检测后,出现了问题造成检测误差或仪器的故障,使以后的患者标本检测结果出现问题。要看这个问题所致的误差大小,是否大至下一个控制品检测被发现,出现失控表现,方使实验室知道出现失控了。


但是究竟这个问题出现在什么时候、究竟问题有多大?实验室究竟要对多少患者样品进行重新检测?这样的问题一直是现今各个实验室在质量控制中的困惑。因此,Dr Parvin认为,必须要将质量控制关注的重点放在检测的患者标本结果的质量上。质量控制策略的设计要关注如何确保报告的患者检测结果质量。国内能够做QC已经不错了,至于失控下几乎没有对标本重新检测,问题更为严重! 


2)Dr Parvin坚持要将质量控制关心的重点,从关注仪器是否在控,转变为关心每个检测患者结果是否在控。我个人认为这是质量控制认识和做法上的重大转变!要关心患者结果是否“可靠”,而不是仪器是否运行“正常”! 


Dr Parvin的观点虽然非常有道理,可是如何具体设计和操作,没有一般实验室可以看到的资料,除非去购买Bio-Rad的专用软件(Mission Control),这在实验室的实际应用中有巨大的困难!Dr Parvin的认识,被Dr Westgard接受,改变了Westgard一直未能重视分析批量的观点,完全按照Dr Parvin“限定病人标本数的QC策略”,加上Westgard采用Sigma度量选择质量控制方法,写出了Westgard最新的QC策略。 


3、美国临床和实验室标准委员会(CLSI)的C24-Ed4标准文件“定量检测程序的统计质量控制:原则和定义”,是Dr Parvin为主席编写的。


为消除患者风险,在新的CLSI为SQC导则(C24-Ed4)上,推荐了“限定(患者标本数) [bracketed]”的统计质量控制(SQC)。限定(患者标本数)的SQC,要求在检测限定的一组患者样品前和后,均要进行QC检测。还要为检测中出现影响检测质量的关键点,必须进行QC检测,确认没有问题(关键点QC)。既要保持质量,还要有助于高产出分析系统的连续操作结果进行相应报告。 


4、限定区间QC的意义:每天质量控制必须在检测的开始起就有QC,然后按照要求,在一定患者标本数后再进行QC检测。前后QC间限制了可检测的患者标本数。称为“限定区间QC的安排”即“限定(患者标本数)区间[bracketed] QC”,因为一个“限定区间[bracketed]”的开始和最后QC的结果,用于确认了,在“限定区间”内检测的患者结果是可接受的。实验室应随同限定区间内SQC事件,发送和报告患者检测结果。


Westgard建议的多步骤SQC:在更多地考虑费用有效性下,可考虑一个多步骤的SQC设计,即一个控制程序涉及两个或更多不同的设计,在合适时从一个方式转换为另一个方式。例如,一个多步骤控制程序可具有一个“启动”的设计,用于初始的检测;一个“监视”设计,用于在开始后的常规运行;而一个“回顾性”的设计可用于评审在一个较长的周期内;不是一个单批检测的控制数据。


为了不让实验室在出现失控时必须重新检测的患者标本数过多,但是对在失控下被检测的患者标本又必须重做的情况下,Parvin提出了这个“限定(区间)”的做法。因此,非常清楚的是,在世界上工业发达国家的临床实验室,凡是出现失控下,他们必须对涉及失控的标本重新检测。这体现了临床实验室对患者的尊重!是爱护人、真诚关心人的具体表达。


三、回顾中国临床实验室QC走过的路

在过去的近40年里,临床实验室的检测手段发生了巨大的变化。随着自动化的不断发展,其中有仪器的自动化进步和智能化;以及检测方法学的发展,与自动化配合,分析性能得到了极大的提升。因此,强烈地意识到,使用分析性能优良的检测方法,开展QC也变得越来越好!中国也一样发生了天翻地覆的变化!

 

可是,阴差阳错地,我国临床实验室开始了自行组合仪器和试剂,用于检测患者样品。至今我国难以计数究竟有多少不同仪器和试剂的组合!尽管以后大型诊断产品公司推出了完整的检测系统。可是,自行组合的做法一直在持续。而且,从国家批准检验收费的好处中,拼命节省试剂成本,严重损害了患者利益。因此,国内先天不足的自动化发展,加上国内非常讲究检测付出的成本!再好的仪器,总是在全国各地有着无限的国产试剂运行!如此杂交品种繁多的“检测系统”,在国内为我们老百姓进行真实样品的检测!检测质量是一个最最重要的大问题!对仪器可靠性的崇拜远远高于对试剂的信任!只要仪器好,一般般试剂都可以应付!究竟自行组合的检测系统的分析性能是否符合临床要求?尽管不断地宣传,但是,被基层实验室认可重视的非常非常可怜! 


买仪器就像买一辆汽车,试剂就像开汽车需要的汽油!只要能用,检测结果出来,什么试剂都可以用!基层院长都已经看到了自动化仪器对病人标本处理的能力!因此,为了让医院的收益更好,亲自选择自动化仪器、并要求实验室在几天内马上出报告的例子,举不胜举!但是,在选择试剂上的招标上,许多都是院长亲自“钦点”同意的!原则就是越便宜越好! 


在这样的情况下,检测质量低下是必然的!至今,国内还有许多实验室根本没有质量控制,照样发出病人检测报告!有的买一点控制品,在实验室自己也犹豫自己的检测结果时,拿控制品当做宝贝,检测一下,差不多的就可以了!但是,中国在质量控制上最严重的问题远远不止这些! 


可以肯定地说,因为部分实验室在争取通过ISO 15189的实验室认可,所以按照要求,重视了检测系统分析性能的验证!也知道要做好所有记录!可是,就是没有任何关于疑似被失控影响的患者标本,必须重新检测的明确规定! 


前面介绍Westgard控制方法在逐渐深入,这是期望将质量控制越做越好!不知道是国外与国内认识上的差距,或者是我们对老百姓需要准确可靠检测结果的尊重上看法不同,已经被怀疑质量有问题的患者标本为什么就不被大家重视去重做?我们不是政府官员,我们与患者一样都是一般般老百姓!为什么我们在出现失控问题后,会对标本重做如此淡漠? 


Parvin指出了在全自动分析仪上,进行的质量控制,实际上不是对患者标本的控制,是对仪器运行是否正常的反映!因此,他专门研究了即使在控下,依然还有患者检测结果可能处于的风险!强烈呼吁要缩短两次控制间限定标本检测个数!因为,这样一旦出现失控,可以重做检测的病人标本数不会太多! 


Westgard接受了Parvin的风险观点,遵循C24-A4的精神,形成了上述的最新做法!这样的做法,在国内面临最大的阻力,就是:难道我们一定要对“失控”的标本去重做?可是如果我们不再重视这个问题,所有的介绍和推动都是空话! 


四、我们该做什么?

对Parvin的认识和Westgard的推动,我们需要去努力追赶。可是当务之急是,要推动临床实验室的人员要有良心!要认真处理已经被认识可能有问题的患者标本的重做!没有良心,昧着良心,避而不见是一个处理方式。那么,我们可以偃旗息鼓了。还要做什么质量控制?因为真的是做QC等于没有QC的作用! 


今天,我们终于迎来了一个新的临床实验室质量控制的规范文件。不去追求文件书写的完美。最要紧的是,文件指出了,出现失控下,必须对处于失控风险下的患者标本重新检测!这才是实施质量控制的真实目的!


我们要从头做起!要反复宣传完成检测的检测系统概念!鼓励实验室一定要使用分析性能良好的完整检测系统!这是实现检测质量的头等大事!必须亲自动手进行分析性能的验证!Westgard近期在他的文章中,采纳了西班牙临床化学工作人员Yago和Alcover的文章,提供了极其有启发性的计算图表,可以选择简单的质量控制规则,可获得每100个样品分析批中相应很低的有缺陷结果的频率。作者建议,不要使质量控制过于复杂,尽可能采用简单的、甚至是很老的计算图表,能够发挥作用就好!而且他还依据Dr. Greg Miller思路,实验室首先要做好检测系统的选择,在大型实验室应该在各个实验室内尽力使用相同的检测系统。重点就是控制精密度。在此情况下,可以忽略偏移在计算Sigma中作用,可以提高Sigma值!但是,所有一切都是建立在失控一定重做之上的! 


在国内目前的情况下,立即推广Westgard的限定患者标本数的质量控制做法,过于先进了。 我们完全可以从经典的Westgard多规则起,真正地在临床实验室做起来!不在乎知道这些控制规则,对误差检出能力不够的可能性!现在的问题是,即使这样的控制出现失控,我们实验室没有任何措施去支持患者得到可靠结果呀!何况,最新的Westgard第5版上依然还在介绍他的多规则! 


考虑到让实验室在出现失控后,除了寻找原因纠正问题外,还应该对出现失控起到前一次在控的期间内,患者标本给予重新检测,以期得到可靠结果。因此,我建议每200个标本为一个限定数(可以讨论)。再多一些重做时患者标本数太多;过少的,则实验室感觉控制检测太多。一定坚持每天一开始,必须先进行QC检测!确保没有问题!依然绘制控制图,了解目前控制现状,以及以往的控制情况。


努力寻找真的对患者满怀感情,对失控标本重做的临床实验室,把他们的先进事迹进行重点宣传,鼓励大家向他们学习!突出宣传临床实验室必须爱我们的老百姓!不扭转失控标本不处理的的坏事,中国的临床实验室没有希望了!我们还有什么面目向全世界做出交代! 


我是在冥思苦想中,对我们临床实验室目前对不起老百姓的表现,提出了挑战!事情总有开始!必须百折不挠!期望实验室同道去努力推动临床实验室真正关爱老百姓的具体作为!供参考!无论如何,国外的实验室每天的检测还是一定有QC!而我们至今还有那么多的实验室没有QC,照样出报告!还是要有良心!要对得起老百姓!将每个前往我们实验室进行检验的每个病人,视为我们的亲人! 


刚刚在召开的全国人大会议上,体验到党中央越来越在关心老百姓的利益!只有让老百姓随时随地体会到,人民的切身利益得到保护,人民的健康给予了充分关心,这是我们实验室必须做到的。这是今天国家大事的政治要求在实验室的表达。


期望全国临床实验室,相应国家的号召,一切为了老百姓的利益、健康,做好我们实验室的工作!一定做到质量控制失控下,查明原因后,必须对患者标本重做,给患者一个可靠的检测结果!

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