肝癌

发布时间:2019-04-26       作者:DDM       来源:临床实验室        浏览:2333       收藏: 8

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我国是肝炎大国,肝癌死亡病例也居高不下,死亡率仅次于肺癌。2018年3月世界权威医学杂志《柳叶刀》发表了全球乙型肝炎流行与预防的相关报告。作为全球乙肝流行大户,中国再一次位居榜单。据国际癌症研究中心发布的《2018全球癌症统计数据》显示,全球癌症死亡率中肝癌占据第四位,达到8.2%,全球男性癌症发病率中达到6.3%,死亡率则达到了10.2%。而肝癌在中国癌症发病率中占据了第三位,死亡率占据了第二位,仅次于肺癌。且乙肝、丙肝、酒精肝等肝炎肝病发病率也在逐年上升,一系列的数据反映不得不引起大家对肝脏健康的重视。关注肝脏健康,重视肝脏疾病已经刻不容缓。


一、肝癌的介绍

肝癌分为原发性肝癌和继发性肝癌。原发性肝癌就是肝脏本身长出的恶性肿瘤,继发性肝癌也叫转移性肝癌,是指其它部位的肿瘤,比如来源于肠道或者肺的肿瘤转移到肝脏。我们通常所说的肝癌一般指的是原发性肝癌。原发性肝癌从临床病理角度分为三种类型:一个是肝细胞癌、一个是胆管细胞癌,另外一个是肝细胞癌和胆管细胞癌的混合型。

肝癌的影响因素

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流行病学及实验研究资料表明,乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。继发性肝癌(转移性肝癌)可通过不同途径,如随血液、淋巴液转移或直接浸润肝脏而形成疾病。将肝癌的影响因素具体概括来讲就是“病毒环境加饮食,遗传家族不可分”。


(1)肝炎、肝硬化导致的肝癌

我国是肝炎大国,由于肝炎病毒感染导致的炎症逐渐地破坏了肝细胞,肝细胞破坏之后开始修复过程,而反复的炎症反复的修复,导致肝细胞和纤维组织增生形成假小叶,进而逐渐的演变为肝硬化,在肝硬化的基础上,肝炎病毒DNA的放大作用和重新排列,使肝细胞核染色体损伤,从而激活细胞致癌基因而导致肝癌。其它因素引起的肝炎——肝硬化——肝癌过程也是同理。《日本肝病学会指南》提到,HCC具有明显的区域聚集性,主要与乙肝病毒(HBV)和丙肝病毒(HCV)有关,且在很大程度上受环境因素影响。在日本,约80%的HCC患者患有慢性乙肝或丙肝。在全球范围内,持续感染HBV是肝癌发生的最关键风险因素。HBV携带者发生肝癌的风险是非携带者的223倍。在HBV携带者中,HBe抗原阳性患者发生肝癌的风险高于HBe抗原阴性患者(相对风险:6.3倍)。在患有慢性肝病的乙型患者中,肝硬化患者的风险甚至更高。一项大规模台湾研究表明,肝癌发生的风险随着HBV-DNA水平升高而增加,日本也报告了相似的结果。然而,HBV-DNA水平随着时间变化波动幅度较大;因此,我们必须了解其波动模式。当HBV-DNA水平不断下降但维持在升高水平,肝癌发生的风险最高。因而,才有了三篇关于综合风险评估系统的文章,包括使用HBV-DNA。除了HBV感染,持续感染HCV也是肝癌发生的最重要风险因素之一。尤其,它是发达国家包括日本在内肝癌发生的主要原因。在具有丙肝背景、后来发生肝癌的几乎所有患者中,在癌症发生之前他们都有典型的肝硬化。与丙型肝硬化相关的癌症发生率在不同国家各不相同,但是年发生率非常高,达到3%-8%。已知的病毒性风险因素是升高的HCV-DNA水平和基因型1。根据对长期接受聚乙二醇干扰素治疗的晚期肝硬化患者的队列研究,综合风险评估系统应包括基于年龄、种族、碱性磷酸酶水平、静脉曲张和血小板计数等因素的风险评分。肝硬化可以是肝癌发生的风险因素,即使在没有HBV和HCV的患者中。在Scheuer III或IV期原发性胆汁性肝硬化(PBC)的患者中观察到肝癌发生,但在I或II期患者中极其罕见。各个国家的统计数据明确表明,HCC在男性中比女性中更常见,可能是由于肝炎发病率差异、饮酒差异和雄激素的影响。


(2)环境及化学品污染

环境污染、饮水污染会造成我们肝脏的损害,而一些化学品的接触,会导致我们肝脏的中毒损害,这些因素累积进而产生肝癌。


(3)饮食

流行病学调查显示,粮食受黄曲霉毒素B1(AFB1)污染严重的地区,肝癌发病率更高。黄曲霉素广泛存在于土壤当中,菌丝生长时产生毒素,孢子可扩散至空气中传播,在合适的条件下侵染合适的寄生体,产生黄曲霉毒素。黄曲霉毒素主要在温暖、潮湿环境下的玉米、花生、稻米和小麦等谷物中产生。这些食物中含有大量的淀粉,在潮湿,闷热的环境中容易产生霉变。长期食用霉变的食物就可能导致肝癌形成。当我们长期食用了这种发了霉的食物,就很容易导致肝脏的一种感染中毒,进而可能导致肝癌。食物之中,黄曲霉素现在是肝癌非常重要的一个起因。


再有过度进食,能量过多造成肝脏负担,无法消化吸收,进而导致肥胖产生脂肪肝,在脂肪肝的基础上又可能演变为肝癌。两项大规模研究检验了肥胖与HCC的关系。在丹麦进行的研究显示,肥胖患者发生肝癌的风险比非肥胖患者高1.9倍。而在美国进行的一项前瞻性研究发现,肥胖患者(BMI>35kg/m2)死于HCC的风险在男性中高4.52倍,在女性中高1.68倍。在日本,一项使用支链氨基酸(BCAA)制剂治疗肝硬化失代偿期患者的研究以改善预后的终点为目标,亚组分析发现肝癌发生常见于BMI≥25kg/m2的患者。


过于相信偏方、秘方,进食各种未知成分补药也会由于药物成分不对,对肝脏进行损害,从而产生药物性肝炎或者说食物性肝炎,进一步损伤肝脏功能,诱发肝癌发生。


(4)饮酒

肝癌必不可少的帮凶——酒精,过量饮酒可增加原发性肝癌的风险。“无酒不成席”,“不醉不休”,酒已经是社会关系里必不可少的环节之一,不少人虽明白饮酒有害但为了工作、交际不得不喝,再加上中国式酒局的劝酒方式,免不了饮酒过量,进而引发了一系列酒精相关疾病,比如酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化等,从而发展为肝癌。酒精单独或与肝炎病毒叠加,已经是我国肝癌发生的重要原因。


(5)遗传

虽然肝癌有遗传因素在内,但肝癌本身不是一种遗传病,并非一定会遗传给下一代。肝癌的产生与平时生活习惯、生活环境和是否患肝炎有关,但肝癌有明显的家族倾向,乙肝病毒携带者在生产过程中易于感染给子女,子女病情进一步发展,成为肝癌患病的高危人群。


(6)糖尿病

在瑞典、丹麦和北美进行的一项大规模队列研究检验了2型糖尿病与HCC之间的关系,结果表明糖尿病患者发生肝癌的风险比非糖尿病患者高2-4倍。在日本,Matsuo等人在九州地区进行了一项包含225例患者的病例对照研究,结果发现糖尿病与年龄和性别等其他风险因素无关。



二、肝癌的分期

通俗来讲分为早期、中期、晚期。而在临床病理学方面对肝癌来分类,分为肝细胞性,胆管细胞性,混合性;原发性和继发性肝癌。


目前临床上肝癌的分期有很多种,一种就是国际上通用的,称为巴塞罗那分期。它主要根据患者的肝功能情况,肿瘤的大小以及患者的一般状况来做评定。还有目前中国肝癌诊疗规范里面提出的肝癌分期,也是依据肿瘤的大小,周围血管的浸润,患者的肝功能情况,以及患者的一般状况来做综合评定,而最常用的是TNM分期。

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TNM是肿瘤学中对肿瘤的一种分期形式(T是原发灶,N是淋巴结,M是远处转移),首先由法国人Pierre Denoix于1943年至1952年间提出,后来美国癌症联合委员会(AJCC,American Joint Committee on Cancer)和国际抗癌联盟(UICC,Union for International Cancer Control)逐步开始建立国际性的分期标准。


1、T(Tumor)指肿瘤原发灶的情况,随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加,依次用T1~T4来表示;

2、N(Node)指区域淋巴结(regional lymph node)受累情况。淋巴结未受累时,用N0表示。随着淋巴结受累程度和范围的增加,依次用N1~N3表示;

3、M(Metastasis)指远处转移(通常是血道转移),没有远处转移者用M0表示,有远处转移者用M1表示。


在此基础上,用TNM三个指标的组合划出特定的分期。

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三、肝癌的临床表现

1、症状表现

早期的肝癌无特异性,很多人没有症状,或者症状不典型。常通过体检中的腹部彩超或CT发现肝区占位,进而确认是否为肝癌。


中晚期肝癌症状具体表现为:

(1)肝区疼痛:多数肝癌患者都有肝区疼痛的症状,痛处一般就是肿瘤的位置,多呈间歇持续性的胀痛或钝痛。

(2)消化道症状:腹胀、胃纳减退,消化不良,恶心呕吐和腹泄等。部分患者还有上消化道出血。

(3)全身症状:乏力,消瘦,发热,常有不明原因的低热。

(4)转移灶症状:肿瘤转移之处有相应症状,有时成为发现肝癌的初现症状。如转移至肺可造成咳嗽,咳血;胸膜转移可造成胸痛和血性胸腔积液;癌栓栓塞肺动脉或发枝可造成肺梗死,可突然发生严重呼吸困难和胸痛。


2、体征表现

(1)蜘蛛痣:肝癌晚期会出现肝脏流出不畅的情况导致脾增大。脾增大后,过滤血小板,导致血小板下降,血小板下降后容易出血,引起毛细血管扩张,进而在病人的脸上形成蜘蛛痣。

(2)腹水:由于肝癌,肝硬化引发门脉高压,肝脏流出不畅,进而导致大量腹水留存。

(3)肝肿大:肝肿大、上腹肿块为中晚期肝癌的特征性体征。肿大的肝脏质地一般较硬,若发生坏死液化或瘤内出血,则质地变软或有囊性感。

(4)黄疸:表现为巩膜或全身皮肤黄染,为肝癌的晚期体征。多由于癌肿直接压迫或侵入胆管、胆总管等,也可是肝细胞的损害所引起。


3、并发症表现

(1)肝肾综合征:肝病晚期引起肾功能失调,叫做肝肾综合征,甚至会造成转氨酶变高,尿素氮,肌酐也升高,最后无尿排出。

(2)肝心综合征:肝癌晚期会导致肝心综合征,造成心力衰竭多脏器功能衰竭。

(3)肝胰综合征:肝病会导致我们的胰腺受损,引发肝胰综合征。


四、肝癌的诊断方法

对肝癌高危人群的筛查,有助于早期发现、早期诊断、早期治疗,是提高肝癌疗效的关键。在我国,肝癌的高危人群主要包括:具有乙型肝炎病毒(HBV)和/或丙型肝炎病毒(HCV)感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群,尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段,建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查。


《日本肝病学会指南》提到,目前,超声和肿瘤标志物检测在高危人群的HCC监测中起到重要作用,并得到广泛应用。为了证明监测的有效性,必须证明早期检测增加了根治管理的机会和有助于改善预后。然而,现在,没有足够的证据表明,仅通过超声或超声与肿瘤标志物检测结合进行监测能否改善HCC预后。此外,未来可能会停止随机对照试验(RCT),原因主要是伦理问题。在实际的临床环境中,如果超声可视化较差,可以缩短检测间隔,检测可与计算机断层扫描(CT)/磁共振成像(MRI)结合,或者使用其他方法来降低漏检的风险。然而,目前,没有足够的证据说明,为何选择推荐的超声和肿瘤标志物检测间隔,且检测是否应与CT/MRI结合。考虑到HCC监测已被广泛采用且目前难以实施RCT的事实,除了建议在一定程度上确认现状,我们别无选择。

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1、肝癌的影像学检查

各种影像学检查手段各有特点,应该强调综合应用、优势互补、全面评估。


(1)超声检查(US)

腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点,是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。


常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变,准确鉴别是囊性或实质性占位,并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。


彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供,也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系,为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。


实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变,帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤,凭借实时显像和多切面显像的灵活特性,在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。


(2)X线计算机断层成像(CT)

常规采用平扫+增强扫描方式(常用碘对比剂),其检出和诊断小肝癌能力总体略逊于磁共振成像。目前除常见应用于肝癌临床诊断及分期外,更多应用于肝癌局部治疗的疗效评价。


(3)磁共振成像(MRI)

常规采用平扫+增强扫描方式(常用对比剂Gd-DTPA),因其具有无辐射影响,组织分辨率高,可以多方位、多序列参数成像,并具有形态结合功能综合成像技术能力,成为临床肝癌检出、诊断和疗效评价的常用影像技术。


(4)数字减影血管造影(DSA)

DSA是一种侵入性创伤性检查,多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行DSA检查,该技术更多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。


肝癌在DSA的主要表现是肿瘤血管和肿瘤染色,还可以明确显示肝肿瘤数目、大小及其血供情况。


DSA能够为血管解剖变异和重要血管解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息,对于判断手术切除的可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。


(5)核医学影像检查

1)正电子发射计算机断层成像(PET/CT):优势在于:① 对肿瘤进行分期,通过一次检查能够全面评价淋巴结转移及远处器官的转移;② 再分期,因PET功能影像不受解剖结构的影响,可准确显示解剖结构发生变化后或者是解剖结构复杂部位的复发转移灶;③ 疗效评价,对于抑制肿瘤活性的靶向药物,疗效评价更加敏感、准确;④ 指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位;⑤ 评价肿瘤的恶性程度和预后。


2)发射单光子计算机断层扫描仪(SPECT-CT):SPECT/CT已逐渐替代SPECT成为核医学单光子显像的主流设备,选择全身平面显像所发现的病灶,再进行局部SPECT/CT融合影像检查,可同时获得病灶部位的SPECT和诊断CT图像,诊断准确性得以显著提高。

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(6)肝穿刺活检

具有典型肝癌影像学特征的占位性病变,符合肝癌的临床诊断标准的病人,通常不需要以诊断为目的肝穿刺活检。对于缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变,肝穿刺活检可获得病理诊断,对于确立肝癌的诊断、指导治疗、判断预后非常重要。肝穿刺的病理诊断存在一定的假阴性率,阴性结果不能完全排除肝癌的可能。

 

2. 肝癌的病理学诊断

肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本,经病理组织学和(或)细胞学检查诊断为肝癌。病理诊断须与临床证据相结合,全面了解病人的HBV/HCV感染史、肿瘤标志物以及影像学检查等信息。


肝癌的诊断参照WHO2010版,显微镜下重点描述以下内容:肝癌的分化程度;肝癌的组织学类型;肝癌的特殊细胞类型;肿瘤坏死、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度;肝癌生长方式;慢性肝病评估:肝癌常伴随不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化,推荐采用较为简便的Scheuer评分系统和中国慢性病毒性肝炎组织学分级和分期标准。


免疫组化检查:常用的肝细胞性标志物有Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1和GS等;常用的胆管细胞标志物有CK7、CK19和MUC-1等。需要合理组合使用免疫组化标志物,对HCC与ICC,以及原发性肝癌与转移性肝癌进行鉴别诊断。


特殊类型肝癌:混合型肝癌:在同一个肿瘤结节内同时存在HCC和ICC两种组织学成分;双表型肝癌:HCC同时表达胆管癌蛋白标志物;纤维板层型肝癌:癌细胞富含嗜酸性颗粒状胞浆,癌组织被平行排列的板层状胶原纤维组织分隔成巢状。


肝癌病理诊断报告由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查结果、典型病理照片及病理诊断名称等部分组成。此外,还可附有与肝癌克隆起源、药物靶点检测、生物学行为评估以及预后判断等相关的分子病理学检查结果,提供临床参考。


3、肝癌的血清学标记物

(一)、肿瘤标志物

1、甲胎蛋白(AFP):

AFP是肝癌诊断判断的一个特异性指标,应用于人群普查,肝癌诊断及鉴别诊断、判断其预后、疗效和复发。AFP诊断肝癌时应注意以下几点:

(1)在肝癌患者中AFP阳性率为60%-90%,有一定的局限性;

(2)有些患者血清中AFP水平在20-200ug/L,并持续2个月以上,可见于肝癌患者,也多见于慢性肝炎、肝硬化患者,其中部分为亚临床型肝癌。AFP可在症状出现之前数月做出肝癌的诊断,有早期诊断肝癌的价值;

(3)肝癌患者经有效治疗后,血清中AFP水平可下降或消失。如AFP已经降至正常,以后又升高者,提示肝癌复发,AFP可作为判断疗效和复发的指标之一;

(4)肝炎活动时,血清AFP可以升高。可动态观察AFP与丙氨酸氨基转移酶(ALT)关系,如两者动态曲线平行或者同步,活动性肝病可能性大;若两者曲线分离,ALT下降或者正常后,AFP反而升高者则多为肝癌;

(5)睾丸、卵巢畸胎瘤患者血清AFP水平明显升高;少数胃癌、胆囊癌、胰腺癌AFP也呈低水平升高。此外,孕妇和新生儿血清AFP升高,应注意鉴别。


2、甲胎蛋白异质体(AFP-L3)

AFP-L3来源于癌变肝细胞,对肝癌具有极高的特异性。AFP-L3升高较影像学检查阳性早出现3~28个月,AFP-L3阳性预测肝癌发生的正确率为94%。AFP-L3与AFP无相关性,在影像学检查尚未发现肝癌特征性占位性病变时,对AFP低浓度阳性病例进行AFP-L3检测可以早期预警肝癌发生。


AFP-L3含量与门脉侵犯有关,与肝癌恶性特征有关,特别是门脉侵犯和肿瘤分化程度。另外,AFP-L3的含量与肝癌的预后相关。肝癌根治性切除后,一般在2 个月内AFP转阴,AFP-L3也随之消失。如果经一段时间后AFP虽明显下降但未转阴,而AFP-L3变化不明显,则提示手术不彻底,可能还存在切缘残瘤、血管癌栓、卫星结节或肝外转移等。


3、其它肿瘤标志物

目前,临床上常用的肝癌肿瘤标志物还有糖链抗原19-9(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)、铁蛋白(Fer)等项目。AFP单兵作战能力有限,和这些项目联合使用对肝癌的诊断和治疗检测有着十分重要的意义。CEA是一种较为常见、应用广泛的肿瘤标志物,原发性肝癌时,CEA水平有可能轻度升高,一般小于20ng/ml。当发生肝转移时,CEA的升高较原发性肝癌更明显;CA19-9可用于术前区分胆管细胞型肝癌和肝细胞型肝癌,胆管细胞型肝癌时CA19-9升高;Fer是一种铁结合蛋白,当肝细胞坏死或肝硬变等情况时,由于肝脏处理循环血中Fer能力下降,导致血清Fer升高;这些肿瘤标志物与AFP联合诊断,能够有效的区分原发性肝癌与转移性肝癌。


(二)、生化项目

1、载脂蛋白A1

载脂蛋白共分5类,是血浆脂蛋白的蛋白质组分,其中载脂蛋白A1是高密度脂蛋白的主要成分。2016年有研究发现术前载脂蛋白A1是HCC患者术后生存的独立保护因素,载脂蛋白A1较高者(>1.04g/L)术后整体生存及无复发生存时间均长于较低者(≤1.04g/L)。


2、碱性磷酸酶(ALP)

ALP是广泛分布于各脏器的水解酶,主要存在于肝脏、胆囊和肾脏,其共有6种同工酶,其中1、2、6来自肝脏,第4种产生于胎盘及癌细胞,在原发性和继发性肝癌中ALP均明显升高。多项HCC预后的多因素分析发现,术前ALP较高(>120U/L)患者预后较差,死亡风险明显增加。


3、谷氨酰转肽酶(GGT)

GGT在成人肾脏内最多,其次为胰和肝。胚胎期则以肝内最多,在肝内主要存在于肝细胞浆和肝内胆管上皮中。急性肝炎、慢性活动性肝炎及肝硬化失代偿时GGT轻中度升高,在原发性肝癌时,肝内合成亢进,GGT水平明显升高。术前高GGT水平是HCC患者的不良预后指标。此外,需要注意的是,由于GGT主要分布于肝细胞毛细胆管内侧和整个胆管系统,因此肿瘤较大所致胆道受压,胆汁排泄受阻时亦可引起血清GGT升高。


4、前白蛋白

血清前白蛋白又称转甲状腺素蛋白,主要在肝脏中合成。由于其在体内总量明显少于白蛋白,半衰期仅1.9d,因此能够比白蛋白更为敏感地反映肝脏合成功能和营养状况。前白蛋白水平与肝纤维化分级呈负相关,即前白蛋白水平随肝纤维化程度升高而明显下降。


由于能够更加敏感的反映肝功能状态,前白蛋白可作为肝功能相对较好(Child-Pugh A级)患者肝切除术后生存的独立预后指标。考虑到同为Child-Pugh A级的不同肝癌患者术后生存的显著差异,笔者尝试将前白蛋白纳入Child-Pugh这一传统的肝功能评价系统,并摒弃“腹水”、“肝性脑病”等不适合用于肝癌患者术前残余肝功能评分的临床指标,形成新的改良Child-Pugh(modified Child-Pugh,MCP)肝功能评分系统。

MCP评分系统

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MCP评分系统可将原来Child-Pugh A级的肝癌患者再细分为MCP1、MCP2、MCP3 3组,其术后中位生存期分别为44、28、11个月。而传统Child-Pugh分级可将适宜接受肝切除术的患者分为A级、B级,中位生存期分别为27个月和11个月,其术后生存期预测的精准性低于纳入前白蛋白指标后的MCP评分系统。应用时需要注意患者是否有外源性白蛋白的输入。


5、a-L-岩藻糖苷酶(AFU)

AFU的作用是水解糖蛋白和糖脂中a-L-岩藻糖的关键酶。由于组织中岩藻糖的转换率增加,使血清中AFU升高。但由于其特异性较差,在转移性肝癌、良性肝病、肝外恶性肿瘤中阳性率也较高。故认为AFU可协助AFP对肝癌进行诊断和早期诊断,但无助于肝癌鉴别诊断,若与AFP等肿瘤标志物联合检测,可以提高肝癌诊断的敏感性和特异性。


6、血管内皮生长因子(VEGF)

肝癌患者血清中VEGF的表达水平显著高于良性肝病患者和健康人。并与肝癌合并门静脉瘤栓、肿瘤大小和TNM分期密切相关,VEGF含量与TNM分期呈正相关。提示VEGF在肝癌浸润和转移过程中发挥了重要作用,术前检查血清VEGF水平对预测肝癌的侵袭和转移有重要的意义。


(三)其他常见检测指标

1、红细胞计数

术前红细胞计数男性低于5.5×10^12/L,女性低于5×10^12/L的患者术后死亡风险是高红细胞计数患者的1.337倍,即术前红细胞计数越高的患者其术后生存情况越好。肝硬化队列分析发现,红细胞计数随Child-Pugh分级的升高而下降,肝硬化失代偿期患者的红细胞计数明显低于肝硬化代偿期患者,推测红细胞计数与肝功能的相关性可能是其能够反映肝癌患者术后预后情况的主要原因。


2、术前淋巴细胞与单核细胞比值

免疫功能在癌症发生发展过程中发挥重要的作用。因此,反映机体炎症反应和免疫状态的指标可能也是肿瘤患者治疗效果和预后评价的潜在指标。淋巴细胞绝对计数/单核细胞绝对计数为一项简单易得的指标,可综合反映机体免疫状态。有研究发现其为肝癌患者术后预后的独立保护因素。


3、术前国际标准化比值(INR)及纤维蛋白原(FIB)

为防止由于凝血功能障碍在进行有创检测及治疗时对患者造成伤害,凝血功能检测是入院患者常见的检测指标,包括PT、INR及FIB。笔者研究发现,术前INR、FIB是HBV感染背景的HCC患者术后的独立预后因素。


4、异常凝血酶原(DCP/PIVKA-Ⅱ)

异常凝血酶原(DCP)又称PIVKA-II,可出现于维生素K缺乏或肝细胞肝癌(HCC)患者的血清中。HCC患者的血清DCP水平显著升高,除HCC之外肝病患者的血清DCP水平轻度升高。HCC患者血清中DCP的阳性率为55%,高于AFP45%的阳性率,DCP与AFP并无相关性,二者对诊断HCC具有互补性,联合二者用于辅助诊断HCC,灵敏度可提高至71%。  


HCC患者血清DCP可用于监测HCC的治疗效果及预测肿瘤复发的风险。但DCP阳性的患者肝内转移、门静脉侵袭和肝静脉瘤血栓形成以及包膜浸润的发生率较高。DCP血清半衰期约40~72小时,比AFP短3~5天,能更及时反映HCC的疗效,DCP用于预测患者预后的价值也优于AFP。


五、肝癌的治疗方法

(1)手术治疗

手术是治疗肝癌的首选,也是最有效的方法。手术方法有:根治性肝切除,姑息性肝切除、肝移植等。


1)根治性切除

适用于早期肿瘤,局限于一叶或半肝以内未侵犯第一、二肝门及下腔静脉,无严重肝硬化,肝功能代偿良好,无严重心、肺、肾功能损害的患者。


2)姑息性切除

是指切除部分或大部分肿瘤组织,目前对术前判断不能切除的肝癌,多不主张行此手术,因其创伤较大,残留肿瘤生长更加活跃,甚至导致肿瘤种植、转移的可能。

3)肝移植

肝移植是指通过手术植入一个健康的肝脏到患者体内,使终末期肝病患者肝功能得到良好恢复的一种外科治疗手段。肝移植的国际标准为:肿瘤不能超过3个,1个大的不能超过5个公分,不在重要脏器上,无门静脉血栓。


要注意肝癌手术患者术后回到病房,要查看引流管是否引流出东西,有无出血问题、胆道问题;腹部伤口恢复情况,呼吸是否正常,血压脉搏是否正常。饮食要注意吃柔软一点的,完全恢复进食后听取医生意见指导饮食,出院后一定要定期复查。


(2)射频消融治疗

射频消融治疗,借助于超声或CT等影像技术定位及引导电极针直接插入肿瘤内,通过射频能量使病灶局部组织产生高温,干燥最终凝固和灭活软组织和肿瘤。对肝癌小于两公分的,年龄又比较大的,且肝硬化比较重,不适合做手术的,那就可以做射频治疗,也能起到根治性的效果。


(3)介入治疗

肝癌介入治疗是指经股动脉插管将抗癌药物或栓塞剂注入肝动脉的一种区域性局部化疗。它是非开腹手术治疗肝癌的首选方法,也是创伤最小的治疗方法。


(4)肝动脉化疗栓塞(TACE)

将导管选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉后,以适当的速度注入适量的栓塞剂,使靶动脉闭塞,引起肿瘤组织的缺血坏死。使用抗癌药物或药物微球进行栓塞可起到化疗性栓塞的作用,称为TACE。


(5)中医中药

通过中医中药辅助与其他疗法配合应用。能够减轻化疗、放疗不良反应。


(6)分子靶向治疗

分子靶向治疗是在细胞分子水平上,针对已经明确的致癌位点的治疗方式,具有特异性抗肿瘤作用,并且毒性明显减少,开创了肿瘤化疗的新领域。

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小贴士:肝脏捐献是怎么判定的?肝脏捐献者切除部分肝脏后有影响吗?


肝脏捐献具有严格的标准,肝脏捐献者要进行肝储备的评估,肝功能的评估,还有伦理学的评估,肝脏必须非常健康,捐献后留下的肝脏必须大于40%以上。充分尊重捐献者,医院精准评估后运用超声吸引刀进行手术,保证留下的肝脏不能有半点损伤,保证捐献供体的存活。


由于肝脏的再生功能和代谢功能,肝脏捐献者一般在术后2-3个月可以恢复正常运动生活,一年之后肝脏的体积功能作用均会恢复正常。

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